Category: медицина

Об Безоса, Баффетта и Ко.

Из комментов у vvagr по поводу объявленной задумки - https://www.nextbigfuture.com/2018/01/billionaires-jeff-bezos-warren-buffet-are-teaming-with-jp-morgan-chase-to-disrupt-healthcare-insurance.html

***

Я, признаюсь, вообще не понял, что они хотят сделать. Поэтому не могу судить, правое это решение или левое.

Подозреваю, что ничего содержательного у них не выйдет. Судя по кривым пересказам, это у них не бизнес-идея, а некий пиар для удовлетворения собственных амбиций.

Совершенно невозможно понять, почему бесприбыльный вариант должен оказаться эффективнее варианта, ориентированного на прибыль. Особенно, если сообразить, что свою славу и богатство Безос и Баффет приобрели вовсе не развитием бесприбыльных проектов, а совсем даже наоборот...

Самое же главное, что проблема завышенных издержек в американском здравоохранении вообще никак не завязана за прибыльность провайдеров. Это целиком и полностью эффект государственного регулирования, навязывающего мандаты и ограничивающего предложение.

Так как проект, судя по всему, никак не затрагивает эти проблемы и не предполагает увеличить предложение на рынке медицинских услуг, то и эффект его вряд ли будет осязаемым.

Точнее сказать, я могу предвидеть явный отрицательный эффект. Если они за свои деньги изготовят более или менее работающий вариант бесприбыльной администрирующей компании для self-insured корпораций (а это и есть те услуги, которые предоставляют сегодня страховые гиганты этим корпорациям), то тем самым дадут в руки дураков и жуликов дополнительный аргумент в пользу огосударствления здравоохранения.

Собственно, это, подозреваю, и является их целью.

***

<...> крупные американские корпорации всегда были и остаются self-insured. В этом нет ничего нового, и Безос с Баффетом не этим собираются заниматься.

Self-insurance - это самое обычное дело, но вот администрированием этой само-страховки занимаются не сами корпорации, а страховые компании, получающие за это fees. Примерно как Виза и Мастеркард занимаются администрированием кредитных карточек, которые выпускают индивидуальные банки.

То есть задумка Безоса-Баффета, если я правильно уловил ее смысл - это типа как наряду с ориентированными на прибыль процессинговыми компаниями Виза и Мастеркард создать нечто вроде бесприбыльного кооператива банков-эмитентов для обслуживания выпускаемых ими кредитных карт.

Как ты понимаешь, никакой специальной революции в этом нет, да и логики тоже не шибко много.

***

(по поводу заметки https://www.bloomberg.com/view/articles/2018-01-30/can-amazon-transform-health-care-it-s-not-a-crazy-idea)

Я не понимаю, что хотела сказать Меган МакКардл, написавшая эту заметку.

Говорить о "защищенности от нормальной конкуренции" можно (и нужно), но эта проблема решается не на стороне спроса, а на стороне предложения, и предложение критически зависит от регулирования.

Ты упомянул убер - но ведь вся суть убера в том и состоит, что он смог обойти регулятивные ограничения на объем предложения, нашел способ увеличить этот объем и за счет этого снизил цены. Аналогичные механизмы развиваются и в Америке, просто о них мало пишут; наиболее яркий, на мой взгляд, пример - т.н. walk-in clinic, число которых быстро растет (навскидку - вот, например, что писали пару лет назад). Но это, как я понимаю, совсем не то, о чем трубят Безос-Баффет.

В рамках же существующего предложения конкуренция вполне себе присутствует - врачей много, госпиталей много, цены у них разные и т.д. Что люди, дескать, "don’t shop around", можно было бы говорить, если бы в пределах транспортной доступности имелись недозагруженные врачи и госпитали, а больные, как дураки, ломились бы к перегруженным.

Касательно утверждения, что, дескать, "companies paying the bills don’t have a great deal of control over the system" - мне кажется, что это тоже сильное упрощение.

Компаниям (в том числе само-страхующиеся) вовсе не безразлисно, кто предоставляет им услуги по медицинскому страхованию. Это видно из того, что провайдеры периодически меняются. Типа, наша корпорация десять лет обслуживалась такой-то медицинской страховой компание, а теперь - другой. И так как речь идет об очень больших деньгах, то я не сомневаюсь - медицинские страховые компании бьются за клиентов и за условия контрактов.

В свою очередь, медицинские страховые компании точно так же бьются за снижение своих плат врачам и госпиталям, навязывая последним свои таблицы расценок. Те, кто не сталкивался с американской медициной, с трудом представляют себе масштабы тех скидок, которые страховые компании навязывают врачам. Совершенно нормально получить изначальный счет от врача или госпиталя на некую сумму, а потом увидеть, что страховая компания сократила его в два или три раза. В моей личной истории один раз счет был успешно уменьшен в десять раз. Поэтому, кстати, рассказы тех, кто лечился в США за свои деньги и ужасался номинальным расценкам, не вполне отражают сложную реальность этого сектора.

***

Собственно, вся эта затея пока выглядит примерно как если бы Безос с Баффетом стали жаловаться, что авиационные компании дерут втридорога за билеты для сотрудников разных корпораций, летающих в командировки, и для решения этого вопроса предложили крупнейшим корпорациям скинуться на создание неприбыльного авиакооператива.

Так как они ничего подобного не делают, то я бы предположил, что мы имеем дело с очередным эпизодом ихнего политиканства, давно им не чуждого.

***

Ага, я, наконец, смог прочитать этот злосчастный пресс-релиз, из которого все ноги и растут. Сайт был недоступен - видимо, все ломанулись знакомиться с ихней премудростью.

Вот линк - https://www.businesswire.com/news/home/20180130005676/en/Amazon-Berkshire-Hathaway-JPMorgan-Chase-partner-U.S.

На мой взгляд, пресс-релиз несколько странный. Слишком много пафосной и бессодержательной воды, слишком мало деталей. В чем, собственно, его смысл, что они вообще объявляют? Пока я вижу, что там на 90 процентов посторонний шум и на 10 процентов туманные обещания неизвестно чего.

Бизнес-содержания в нем нет вообще никакого.

Так что единственная цель пресс-релиза, которую можно представить - это политический стейтмент, завязанный на какие-то политические цели. Скажем, сгенерировать медиа-волну под лозунгом "Трамп убивает медицину ради плохих буржуев, а настоящие, хорошие буржуи, вопреки Трампу ее восстанавливают".

Вот три минимально содержательных момента, которые я там увидел:

The three companies, which bring their scale and complementary expertise to this long-term effort, will pursue this objective through an independent company that is free from profit-making incentives and constraints.

Что означает "free from profit-making incentives and constraints"? В реальной жизни это обычно означает нечто низкоэффективное, убыточное, не стремящееся к снижению издержек.

Если они знают, как организовать медицину по каким-то новым принципам так, чтобы она была эффективнее нынешней, то почему этого не могут и не хотят сделать обычные коммерческие участники рынка медицинского страхования?

И чем им, собственно, не нравятся "profit-making incentives"? В устах рядового журналиста это звучит привычной наивной глупостью, в устах таких жохов, как Безос и Баффет - бесстыжей разводкой.

The initial focus of the new company will be on technology solutions that will provide U.S. employees and their families with simplified, high-quality and transparent healthcare at a reasonable cost.

Если такие технологические решения возможны, то их возьмут на вооружение существующие страховые компании. Собственно, как только они хотя бы намекнут, в чем эти решения могут состоять, их начнут разрабатывать конкуренты. Более того, по их логике "бесприбыльности" и прочей бескорыстности им ни в коем случае не следует патентовать эти решения - а, наоборот, сразу же перевести их в публичное достояние.

The longer-term management team, headquarters location and key operational details will be communicated in due course.

Это означает - пока у нас нет ничего, что мы могли бы предъявить, но нам почему-то очень хочется произвести шум именно сейчас, не дожидаясь, пока у нас что-то будет.

Грубый человек скажет, что они, возможно, договорились зашортить рынок акций страховых компаний.

Возвышенный человек скажет, что они договорились вставить шпильку беспощадному фашисту Трампу.

А обычный человек, вроде меня, покачает головой и вздохнет.

Белинков

Никогда нельзя забывать, что Аркадий Белинков - это был, наверно, единственный человек, который захотел и смог опубликовать в легальной советской печати такой, например, пассаж:

"Эта язва пришла к нам с Запада..." - шипит ужа­ленный патриот. И ему вторили в годы Муравьева-вешателя, и в годы Победоносцева, и в годы Столыпина, и, конечно, самые беспробудные, беспросветные и бесстыжие негодяи. Такие "язвы", как свободолюбие, демократия, революции, действительно приходили к нам с Запада, и поэтому все российские мракобесы, жандармы режима, повара обожания, лакеи уважения, золотари прогресса, обозники веры, все черное, серое, грязное, что за века накопила империя, обливало грязью, обдавало вонью, тра­вило и оплевывало Запад, тот, конечно, который создал "Декларацию прав человека и гражданина", "Энциклопе­дию, или Толковый словарь наук, искусств и ремесел", который в 1789 году снес Бастилию, в 1830-м сверг Бур­бонов, в 48-м Орлеанов, в 70-м Бонапартов, с осатанением рычало на Запад с ненавистным его парламентом, с мерз­кой его конституцией, с проклятой ихней свободой пе­чати, с гнусным его благоговением перед личностью и достоинством.

А. Белинков "Юрий Тынянов. Издание второе" М. Советский писатель. 1965. Тираж 4000 экз.
Стр. 153

Эбола

Поразительно, с какой скоростью сюжет исчез из новостей. Еще вчера - глобальная новость номер один, а сегодня - практически тишина.

На сайте ВОЗ сообщения о ходе эпидемии (situation assessments) в течение августа-ноября выкладывались каждые несколько дней, иногда ежедневно - http://www.who.int/mediacentre/news/ebola/en

Последнее такое сообщение датировано 25 ноября. С тех пор - ничего.

Специальная "Ebola features map" с картинками заканчивается на дате 17 ноября - http://www.who.int/features/ebola/storymap/en

Апдейт: обнаружил "Situation reports" - http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/archive/en

Последний - за 10 декабря - http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/145198/1/roadmapsitrep_10Dec2014_eng.pdf

Судя по картинкам на странице 4, в Либерии пик новых случаев пришелся на сентябрь, после чего пошел резкий спад, а в Сьерра-Леоне резкий спад по индикатору "patient database" наблюдается с ноября при одновременном росте по индикатору "situation report" (который в Либерии уже пошел вниз, тоже примерно с месячным лагом по сравнению с "patient database").

(no subject)

Первый взрыв <...> раздался в 14:50. Первая операция над поступившим с места взрыва пациентом состоялась в 15:01 <...> К 15:30 (40 минут после взрыва) в 5 главных Бостонских госпиталях была проведена 51 операция.

http://tima.livejournal.com/1732469.html

Восточный базар американской медицины

Иллюстрация проблем с американской медициной.

Получил счет вполне солидной, уважаемой конторы за некую медицинскую процедуру.

"По ценнику" конторы процедура стоит 983 доллара. То есть это то, что они выставляют в счете, и что, по идее, должен платить человек без страховки.

В следующей строке счета указывается сумма скидки, выторгованной страховой компанией - 793 доллара.

Из оставшейся суммы страховая компания заплатила 171 доллар, а мне предлагается заплатить 19 долларов.

То есть, беря на круг, номинальная цена по прейскуранту была 1000 долларов, но когда им предложили в пять раз меньше, они вполне себе согласились. И не разорились.

Сколько с них выторговывают другие страховые компании - секрет.

Вопрос - какая же "настоящая" цена этой процедуры?

Надо было знать

- Кто же мог знать, что будет революция? Люди устраивались, как могли, кто имел аптеку, а кто даже фабрику. Я лично не вижу в этом ничего плохого. Кто мог знать?
- Надо было знать, - холодно сказал Корейко.


http://www2.lse.ac.uk/newsAndMedia/news/archives/2011/02/libya_funding.aspx

На самом деле это все не о лекарстве

А о поведении в ситуации выбора. Это я отвечаю donnerwortДоннерворту.

Вот ключевой момент исходного текста, от которого все танцы и пошли:
Звонит мне сегодня несколькими часами раньше мать. В слезах. Нужны деньги. Пятнадцать тысяч. На жизненно необходимое лекарство. Семь тысяч у них с отцом есть, пенсии недавно принесли. Надо успеть непременно сегодня за лекарство заплатить, потому как сегодня специально для пенсионеров скидки. Так это лекарство стоит 38 тысяч, а только сегодня и только для пенсионеров они делают скидку и жизненно необходимое лекарство для стариков стоит всего-навсего 22 тысячи. Вечером за баблом приедет курьер, ага.

http://brockhurst.livejournal.com/112937.html
Самое главное здесь - не то, что это лекарство. И не то, что оно, возможно, жизненно необходимо. И даже не то, что оно очень дорого. А то, что если купить его сейчас, то можно будет сэкономить процентов сорок от цены.

Ведь если бы не было этой скидки, понуждающей к срочности, то проблема была бы несравнимо менее драматичной. Даже если рекламируемое по радио лекарство очень важно, это ведь не вопрос ближайших часов. Можно и завтра купить, и через неделю. Будет время разобраться, позвонить врачу. Опять же - сын за это время успеет покопаться в интернете, съездить в аптеку или где там оно продается, почитать прилагаемые бумажки. Так и выяснится, стоят эти таблетки-порошки таких денег или не стоят.

Опять же, если есть возможность разобраться, то реклама - хоть скрытая, хоть открытая, хоть законная, хоть незаконная - оказывается всего лишь обычной рекламой, способом привлечь внимание.

Подобного рода рекламные трюки - вещь совершенно обыденная. Но как они выглядят? Скажем, по телевизору рекламируют какой-нибудь набор отверток, или кисточки для бритья, или садовый шланг и т.д. Вам их показывают с разных сторон, объясняют, как они полезны и хороши, после чего сообщают, что их "магазинная цена" - допустим, 120 долларов, а заказать по телефону их можно всего лишь за 50 долларов плюс еще 15 за упаковку и пересылку (про это - чаще всего мелким шрифтом и скороговоркой). Но если вы закажете их прямо сейчас, в течение часа, то вам дадут дополнительную скидку и вы заплатите всего лишь 40 долларов!

В чем здесь выбор и в чем риск?

Главный риск заключается в том, что вы по-настоящему не видели эти чертовы отвертки. В телевизоре все выглядит красиво, а в жизни могут обнаружится недоделки, некрасивости, свойство быстро ломаться и т.д. Всегда лучше пощупать своими руками. Еще один риск - что вас обманывают насчет "магазинной цены". Магазинов-то много, и магазины тоже устраивают распродажи.

Эти сомнения, в принципе, разрешаемы, если приложить некие усилия. Дойти до магазина, найти этот набор, покрутить в руках. Или позвонить приятелю, посоветоваться. Или еще что-нибудь в этом роде. Если же звонить немедленно, то можно сэкономить на цене, но заранее отказаться от разрешения всех этих сомнений.

То есть немедленный звонок означает, что вы гарантированно выигрываете 25 долларов по сравнению с ценой, которую заплатили бы через час или через день, но зато рискуете тем, что полученный заказ в реальности окажется менее привлекательным или сломается после первого же использования (ну, или немедленно после истечения какого-нибудь месячного гарантийного периода), то есть что все 40 долларов окажутся выкинутыми на ветер.

Самое важное здесь - что возможные потери относительно невелики по сравнению с вашими общими доходами. Ну, рискнул, купил, лажанулся. Ничего ужасного не произошло. А вот в прошлом году так же рискнул - и до сих пор не нарадуюсь, какие отвертки удобные оказались. Поэтому такой механизм продаж и работает.

Но когда возможные потери сравнимы с общими доходами или с накоплениями покупателя, люди обычно поступают гораздо осторожнее.

Скажем, вы покупаете квартиру. Вы представляете себе, сколько примерно стоит квартира, которую вы ищете. И все равно долго ходите, разглядываете, прицениваетесь, советуетесь с друзьями и специалистами. Вдруг вам говорят, что на рынок вышла отличная квартира, такая именно, какую вы искали, и стоит на 40 процентов дешевле, чем вы собирались платить - но при условии, что сначала вы платите все деньги, а только потом смотрите, что это за квартира, где расположена, в каком доме. Крайне маловероятно, что вы попадетесь на такую удочку. Вы не готовы рискнуть шестьюдесятью процентами цены квартиры (если это окажется развялюха в ужасном районе, хотя бы даже и большая) ради возможного выигрыша сорока процентов.

В этом все и дело. Старики в рассказе рисковали не жизнью или здоровьем, а исключительно деньгами. Они, судя по рассказу, оказались готовы поставить на кон все огромную (по их меркам) сумму ради возможного выигрыша, примерно равного половине этой суммы. В конце концов, рекламируемое лекарство (или что это было в реальности) вполне могло быть совершенно настоящим, подлинным, очень эффективным и очень дорогим препаратом. Это неважно - все мы знаем, что даже очень дорогие лекарства помогают не каждому, и в этом случае деньги оказываются выброшены на ветер точно так же, как и в случае с плацебо. Не говоря уже о том, что дорогие лекарства, в отличие от плацебо, могут серьезно навредить, если принимать их без консультации с врачом - то есть с настоящим лекарством риск даже больше.

Такое поведение может показаться похожим на поведение игрока, ставящего на карту последнее имущество, но это сравнение не точно. Игрок играет не только ради выигрыша, но ради азарта. Для игрока азарт - нечто вроде наркотического чувства, то есть нечто, имеющее самостоятельную ценность. В данном случае азарт совершенно отсутствует, а присутствует всего лишь неумение здраво оценить и взвесить риски, неумение понять ситуацию.

Это неумение может быть связано с отсутствием необходимого жизненного опыта (опыта может быть сколько угодно, но не того, который нужен в данной ситуации), но вероятнее - просто с возрастом. Такие люди с большой вероятностью могут попасть не только под лошадь радиорекламщиков-жуликов, но и под любую другую лохотронную лошадь. Позавчера их разводили строители финансовых пирамид, вчера их развели с помощью радио, завтра - жулик на улице подговорит немедленно продать ему квартиру, послезавтра еще что-нибудь.

Собственно, даже не обязательно, чтобы это были жулики или лохотронщики; вполне может быть и так, что продавец будет всего лишь ориентирован на тех, для кого соответствующие риски в относительных размерах менее значительны.

Что может более или менее надежно уберечь таких стариков от неожиданных потерь катастрофических (для них) масштабов? Похоже, что Элла права - это прежде всего забота и постоянная опека со стороны близких.

Знахари с дипломом

tsvetna навела на статью "Ведомостей", где перечисляются разные безумные лебединые песни депутатов-фриков (http://www.vedomosti.ru/newspaper/article.shtml?2007/10/17/134496), в том числе законопроект о запрете рекламы недипломированных колдунов.

Пошел искать законопроект - и сразу же нашел: http://asozd.duma.gov.ru/main.nsf/(Spravka)?OpenAgent&RN=477074-4&02

Текст законопроекта, пояснительная записка, все как положено, в вордовском формате.

Собственно, вот они:

1. Пояснительная записка
Collapse )

2. Текст законопроекта:
Collapse )

Но фриковских законопроектов всегда много, здесь ничего необычного нет. Необычным мне показалась ссылка на статью 57 действующих "Основ законодательства об охране здоровья граждан".

Полез искать. И вот тут уже удивился. Оказывается, там и вправду все так и написано:
Статья 57. Право на занятие народной медициной (целительством)
Collapse )
http://www.garant.ru/main/10004616-010.htm#57
То есть профессиональные врачи должны давать заключения о допустимости лечения не-врачами - "целителями". Кто эти целители - бабки, те же знахари, травознавцы какие-нибудь?

И что, действительно их где-то лицензируют, а "профессиональные медицинские ассоциации" рассматривают и утверждают их методы?

А как в других странах - так же устроено?